Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat sumpah jabatan Dokter menyatakan bahwa:
| Nama | : | {{ $reference->name }} |
| NIK | : | {{ $reference->id_number }} |
| Umur | : | {{ $reference->ages }} |
| Pekerjaan | : | {{ $reference->job }} |
| Alamat | : | {{ $reference->address }} |
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut di atas, di sampaikan bahwa pada saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat
Demikian surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya