Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat sumpah jabatan Dokter menyatakan bahwa:
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut di atas, di sampaikan bahwa pada saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat
Demikian surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya